SURAT
PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama
: Agus
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 16
Desember 1982
Alamat
: Komp
Deplu……………………………………...
…………………………………………………….
Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya
tidak, sedang atau bebas dari pengaruh zat Adiktif ( Narkoba ).
Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat
dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya haturkan terima
kasih.
Surabaya, 2009
Hormat Saya,
Agus
No comments:
Post a Comment