CONTOH SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN NKRI

ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN         

KEPEGAWAIAN NEGERI

                  NOMOR : 11 TAHUN 2002

              TANGGAL 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :  Hidayah

Tempat & Tgl. Lahir               :  Gresik, 10 Desember 1981

Agama                                     :  Islam

Alamat                                    :  Jl. KH. Abdul Karim XV/4 Gresik. Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3.      Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

4.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

5.      Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

6.      Tidak pernah terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                      Surabaya, 11 Agustus 2009

                                                                                                      Yang membuat pernyataan

                   Hidayah